ÇOK BİLİMLİ EKİP (MULTİ-DİSİPLİNER)

ÇOK BİLİMLİ EKİP (MULTİ-DİSİPLİNER): II

Dr. Yıldırım B. Doğan

Ankara Univ. Tip Fak. Ruh Sagligi A.D

www.twitter.com/yildirimbdogan

Aynı konudaki ilkyazımda belli bir tıp disiplini içinde (intra-disipliner) farklı bilgi ve beceri eğitimi olan meslek kişilerinin iş birliği ve güç birliği odaklı tutum ve davranışı üzerinde durmuştum. Yazımı okuyan meslektaşlarımın bana ilettiklerini okuyunca önemli bir gerçeğe yeterince değinmemiş olduğumu anladım. Çok bilimli ekip kavramlaştırmasının yalnızca psikiyatri klinik uygulamaları ile sınırlı olduğu şeklinde yanlış bir izlenimin doğmuş olabileceğine dikkat etmemiş olduğumu ayrımsadım. Bu yazım tanımladığım eksikliği giderme amacı taşımaktadır.

Bilindiği üzere tıbbi değerlendirme, irdeleme, tanı koyma, iyileştirme, izleme adı altında sıraladığımız her beceri uygulaması belli bir sıralama içinde ardışık olarak birbirini izler. Her adımdaki uygulama, sonunda belli bir tümlüğe ulaşarak -tümleşik hali ile- hastaya yönelik tıbbi hizmetin oluşmasını sağlar. Başka sözcüklere dökersek tıbbın işlevsel amacı gerçekleştirilmiş olur. Söz konusu amacın belli bir zaman akışı içinde gerçekleşmesi için ise çok bilimli ekip çalışmasının -adına layık biçimde- işliyor olması gerekmektedir. Hastanın gereksindiği hizmeti zamanında alabilmesi, değişik klinik uygulamalardan gelen meslek kişilerinin güç birliği etmesi işbirliği sergiliyor olması tartışmasız bir zorunluluktur.

Dikkat edilirse bir sistemden söz etmekteyim. Her sistem daha büyük bir sistemin parçası olmak zorundadır. Sistem insan temelli ise, tutum ve davranışın niteliği sistemin niteliğini belirliyorsa o sistem açık sistemdir. Açık sistem, dışındaki sistemden veri alırken dış sisteme veri aktarabilir. Dilerseniz bu sistemin adına Çok Bilimli Ekip (Multi-disipliner Ekip) diyebilirsiniz. Çok bilimli ekip, bir sistem olarak doğru niteliğe ve hizmet sunma ivmesine sahip değilse aksar. Bu aksama zincirleme tepkime örneğine uygun biçimde bağlı olduğu sisteme ve o sistemin barındırdığı diğer unsurlara doğrudan yansır. Sorunlar belirmeye başlar.  Sorunlar ise hem bireysel hem de toplumsal düzeyde geçici ve/veya kalıcı hasarların oluşmasına yol açar.

Nasıl diye içinizden geçirdiğinizi duyar gibiyim. Yanıtlayayım:

KBB uzmanının bademcik ameliyatı yapılmasını uygun bulur. Ertesi gün ameliyat salonuna teşrif eden uzman doktor bey rutin kan tetkikinin olmaması nedeniyle hastanın ameliyata alınmayacağını öğrenir. Anestezi uzmanı küçümsenmeyi hak etmiştir(!). Anestezi uzmanının küçümsenmesi, soruşturma geçirmesi vb. sonrasında gelişen sorunlar cerrah için sorun bile değilken(!) gelişen olaylar meslektaşı anesteziyologun yaşamsal derdi haline geliveriyor.

Hekim, cerrahi girişimi düşünmekte olup hastanın kliniğinden ve dahi patolojik tanısından kuşku duymamaktadır. Oysa giydirmeye çalıştığı pabuç kazın ayağına uymamaktadır. Kanıtı ise gönderdiği materyali değerlendiren patoloji uzmanının raporudur. Rapor şu üç olasılık dahilinde tecelli eder; yetersiz materyal, yanlış yerden yanlış biçimde alınmış materyal, hekimin hayal etiği patolojik tanının doğrulanmaması! Ardından gelişebilecek doğru süreç iki meslektaşın meslek uygulama ilkeleri kapsamında etkileşim sergilemeleridir. Ancak materyali gönderen hekim billur yapılı ruhunun inadına çatladıldığını düşünerek patoloji raporunu düzenleyen hekimi aşağılar, ona işini öğretmeye kalkar köle ettiği insanlara bile söyleyemeyeceği şeyi meslektaşına söyler. Meslektaşına reva gördüğü terbiyesizliğin sınırı yoktur adeta. Tıbbiyeden yalnızca o ve onun gibiler mezun olmuştur. Kalanları tıp diplomalarını halk evlerinden, mektupla yapılan kurslardan almışlardır adeta. Ona göre işbirliği ve güç-birliği ancak ona biat edilirse gerçekleşecektir. Hastaya hizmet? Hasta da biat etmeli ki o, ‘krem dö la krem’ bir hekim olarak kalsın!

Tıbbın içinde disiplinler arası iletişim ve etkileşimin çok bilimli ekip bütünlüğünde gerçekleşmemesi hekimlik uygulamasını sakatlayan ve tamamen bireysel nitelikli unsurlardır. Tarzı ve tavrı bozuk olan kişinin herhangi bir ekip içinde yer alması olanaksızdır. Oysa tümleşik hizmetin sonunda oluşan mesleki doygunluk öz-sever/özünü-okşar tatminle kıyaslanamaz bile. Tümleşik hizmet sonunda sağlanan doygunluk insan aklına ve ruhuna fazladan bir değer girdisidir. Diğeri ise (özünü okşamakla dışlaşan tatmin)herhangi bir deterjanla giderilebilecek bir çamaşır lekesi sorunudur.

Tıp fakültelerinde meslektaş ilişkisi ayrıntılı ele alınmalıdır. Çok bilimli ekip kavram ve uygulaması asal bir nitelik olarak aranmalıdır. Bu niteliğin olmazsa olmaz özeliği, doktor olmanın bireyin içindeki salgıyı kabartacak bir tatmin aracı olmadığı ilgili hekim adayının ruhuna kazınmalıdır. Sorumluluğu doğrudan bana ait olan bu saptamam şuna işaret etmektedir: Hekimliğin doğru dürüst öğretilmesi gerekmektedir. Tıp, bir tür tüm güçlülük (omnipotans) merdiveni değildir. İnsanlar tıbbiyeye tanrıcık taklidi olmak için girmiyorlar. Ama doktorluğun öyle olduğu yanılsamasını ediniyorlar. H.S.Sullivan kişiliklerdeki törpülenmelerin, aksak iletişim ve etkileşim örüntülerinin sağlıklı hale gelmesinin hem mezuniyet öncesi hem de mezuniyet sonrası tıp eğitiminin ana hedeflerinden birisi olması gerektiğini söyler.

Çok bilimli ekip olamamanın neleri süpürdüğüne değinmek üzere başka bir örnekle devam etmek istiyorum.

Bana çok şey öğreten ancak kendisine duyduğu hayranlığın gözlerini kör kulaklarını sağır ettiği için neler öğrencilerine neler öğretebildiğini  bilemeyen cerrahi hocam psikiyatri klinik dalını şöyle tanımlamıştı. “Psikiyatri uzmanı karanlık bir odada kara tahtaya kara tebeşirle yazı yazan ve yazdığı yazıyı ancak kendi okuyabilen kişiye verilen isimdir” Prepödetik staj grubundaki arkadaşlarım kahkahaya boğulmuştu. Onların yerinde olsam ben de gülerdim. Cerrahi hocamın bu muhteşem(!) tanımı ile karınlarının şişi inivermişti. Tıbbiyeyi o yıldan sonra iki yıl daha okuyacak olan ve her seferinde ‘Siz ortalama zekâlıların okuduğu bu okulu okumak zorundayım. Çünkü başka türlü ruh hekimi olunmuyor!’ diyen, kendini bilmiş öğrencinin ağzını payını veren cerrahi hocası onlara çok iyi gelmişti. O günden bugüne doğru kalan tek şey tıp fakültesini ruh hekimi olmak üzere bitirmem gerçeği olmuştur.

Ancak sonrası benim için biraz zor oldu. Hocanın alaycı tutumu tuhafıma gitmişti. Başka hocalarım da mı benzer düşünüyorlardı? Hepsinin hocalar yemekhanesine gittiklerini görüyordum. Demek küs değillerdi. Karşılaştığım ve öğrencisinin sorusunu anasına yönelebilecek sinkaf dolu bir potansiyel olarak görmeyen her hocaya ruh hekimi olmanın ne demek olduğunu, ruh hekimlerinin ne olduğunu sormaya başlamıştım. Hatta neden ruh hekimi olmadıklarını bile sormaya başlamıştım. Her seferinde ne kadar doğru karar verdiğime bir kez daha inanmıştım. Neden mi?

Sorduğum sorulardan birkaç tanesini sizlerle paylaşmak istiyorum: Psikiyatri ihtisası zor mudur? Siz neden başka bir dal seçtiniz? Ben bu dalı seçtiğimde başta hocalarım olmak üzere meslektaşlarım benimle konuşmayacaklar mıydı? Daha yakın durduğum bir asistan abiye de ruh hekimlerine kız verip vermeyeceklerini sormuştum. O da doktora kız verdiklerini ama ruh hekimlerine kız verip vermediklerini bilmediğini söylemişti. O yıllardan başlayarak ruh hekimliği tercihim iyice belirginleşmişti. Sorularım bütünüyle yanıtlanmamıştı. Şöyle ki;

• Ruh hekimi olmam kendimi daha az önemsemem anlamına mı gelecek?
• Ruh hekimi olmam daha az doktor olduğum anlamında mı?
• Ruh hekimi tıbba ve tıbbi uygulamaya karışmamalı mı?
• Diğer dallarda uzmanlaşanlar açısından kendimi daha mı az daha mı çok önemsemeliyim?
• Neden bu sorun tıbbı okurken değil de tıbbı bitirdikten sonra söz konusu oluyor?
• Malum cerrahi hocam psikiyatri stajından geçmemiş olsaydı doktor olamazdı. Geçebilmek için çalışmış olmalı. Öğrendikleri neden onda geç bulantıya neden olmuştu? Her psikiyatri dendiğinde kusması doğmalık mı yoksa edinilmiş bir sakatlık mı idi?

Daha pek çok soru. Ne ihtisasım sırasında ne sonrasında yukarıda tanımladığım cerrahi hocasınınkine benzeyen gelişigüzel bir tavırla karşılaşmadım. Çünkü benimle ruh hekimliğini konuşmaya kalkanların ilk önce konuşmaları gereken şeyin hekimlik olduğu şeklindeki inancımı saydam ve kararlı biçimde anında yansıttım. Bu tarzım nedeniyle bana kimler küstü bilemiyorum. Ama kendine hekim sıfatını yakıştırmaya çalışan iç-dış bükey omurgalıların dünya ile küslüklerinin –emekli bile olsalar- sürdüğünü biliyorum. Bildiğim diğer bir şey bu anımın psikiyatri dışı kimi dallarda klinik uzmanlık eğitimi alan pek çok meslektaşımla paylaşabilecek olmamdır.

Hastanelerde çalışmaya başlayınca benzer bir halin değişmeyen bir sorunsal olarak var olduğunu hemen anladım. Kimi asistan odalarında soluk alınamayacak hale gelen hava, çoğu ameliyathane mekânında ultra-viyolet tekniği ile bile temizlenemeyen inter-disipliner pislik; saldırgan, alaycı meslektaşları karşısında sürekli susan ama aynı işi yapan arkadaşları ile dalaşmayı tercih eden, hatta birbirini boğazlamaya çalışan zombi ruhsuzluğundaki ‘diğer dal’ uzmanları cerrahi hocamı haklı çıkarıyordu! O, psikiyatriden söz etmişti. Ama sormuş olsaydım benzer tarzı sürdüreceği başka klinik tıp dalları olduğunu da öğrenecektim. Ayrıca önünden geçtiğimizi fark etmediğimiz hatta bina olarak gölgesiz olduğu kabullenilen; tıp dalı olarak kabul görmeyen becerilerin söz konusu olduğu histoloji, adli tıp, temel bilimler, toplum hekimliği vb. dalların benzer anlayışa mahkûm edildiğini de öğrenecektim.

Aynı diplomaya sahip insanların oluşturmaya çalıştığı gülünç ve bir o kadar cılız kast sisteminin örtük bir ‘motif’ olarak dolaylı bir öğrenme çerçevesi olarak kabul gördüğünü henüz ayrımsayamamıştım. Tıp fakültesinden doktor olarak mezun olanlar sınıflara ayrılıyordu: Doktor olanlar-olmayanlar(!); önemli olanlar-olmayanlar; önemsiz olanlar-daha az önemsiz olanlar; havadar Bütün bu eleyici ölçütler ne için dersiniz? Dışlamak için! Dışlanmayan kim? Bir  ‘o’ var orada! Her şeye kadir! Nasıl mı?

• Radyolojiden anlar;
• Patolojiyi kızarmış patates yerken halletmiştir;
• Anestezi onun hatmettiği bilgilerdendir;
• Biyokimya mı dediniz? Ayıp! Gözünü açıp kapadığı anda tüm biyokimya bilgisi onun bir tarafına dürtülmüştür.

O bir doktor. O göklerde! Senin sevgine ihtiyacı yok. Onun kendine yönelik  sevgisi yeter de artar bile. Çok bilimli ekip mi? Kim demiş? Ne gerek var?

Değerli olduğu için odalara kilitlenen ve kullanılmayan araçlar ne için? Özel kişilere tahsisli eğitim araçları nasıl olur da hurdalaşmaya terk edilir?

Tüm bunların temelinde tıpta kullanılan sanların tek adam sultasını bileyecek biçimde olmasıdır. Ekibin içinde yer alması halinde kaybolacağı endişesi, belli soy hekimleri huzursuz etmekte ve hizmetin, doyumun, iş görebilmenin çoğalmasını istemez hale getirmektedir.

Bilimsel üretimin çağa uygun ivmeyle seyrettiği ülkelere bir bakın. Bir laboratuarda çalışabilmek önce laboratuar protokolünü bilmekten geçer. Laboratuar protokolü çok bilimli ekip anlayışı ve gerçeğine dayanır. Başarılı tıbbi işlemlerin kotarıldığı kliniklerin işleyiş şemasındaki hâkim zemin çok bilimli ekip kavramına dikkat çeker. Bütün bu örnekler ne anlatır? Bilim tekil çabaların mucize dolu arayışı değildir. Bilimsel verilerin günlük yaşama yansıyışının adı olan teknoloji tek adam becerisine dayanmaz. Aslolan değişik alanlardan bir araya gelenlerin beceri ve bilgilerini sistemli biçimde paylaşıyor olmasıdır. Bu paylaşım, nihai aşamanın tümleşik bir çaba ile üretilmiş bir amaç olduğu inancı üzerinde yükselir.

Çok bilimli ekip anlayışı yalnızca bilim kültürü, tıbbi uygulama ile sınırlı değildir. Çok bilimli ekip anlayışı çağcıl kültürün temel güdümleyicisidir.  Söz konusu kültürü özümsemiş ülkelerde bir arada çalışma becerisi vaz geçilemeyecek temel nitelikli toplumsal bir örüntüdür. Üniversite başta olmak üzere tüm eğitim hastaneleri, tüm araştırma laboratuarları söz konusu örüntünün ilk ve tek koşul olduğu yerlerdir. Binaların kapılarında “En büyük hikmet kendini bilmektir.”diye yazmaz. Çünkü insan kendini bilemiyorsa başka hiçbir şeyi bilemez. Çok bilimli ekibin diğer bir özelliği ekipte yer alan kişiye kendini bilmenin ne ölçüde erdemli ve değerli, gerekli bir unsur olduğunu öğretmesidir.

Bilindiği üzere tıp bir bilim değildir. Tıp, disiplinler topluluğudur. Bu nedenle hekimlerin tek bir diploması vardır. O diploma tıp fakültesi mezuniyetine işaret eden bir özelliktedir. Uzmanlık, diploma ile sağlanmaz. Belli bir süre dâhilinde belli işlerle ilgi beceri ve deneyim edinmekle olur. Tıp uygulamasında öğrenilen her klinik unsur, edinilen her tıbbi beceri – dikkat edilirse- gerisinde çok bilimli bir ekibin varlığı ile ancak mümkün olmaktadır. Gerçek bu ise sonradan değişen ne oluyor?

Toplumsal iş bölümünde ödev ve roller tanımlanmaz ama unvanlar tanımlanır. Unvanlar öncelik, önem ve taşıdığı gösteriş ile doğru orantılı belirlenir. Başhekimin odası villa düzeyinde donanımlı olmak zorundadır! Yemeği ayrı yerde yiyenler, ayrı yerde toplaşanlar ve toplamında ayrıksı davrananlar; ‘önde olanlar ve diğerleri’ şeklinde aptalca şakaları ile üstü örtülü kırılgan bir kast sistemini savunanların cehenneminde çok bilimli ekip kimin umurunda?

Hepimizin umurunda! Şu gelişmeleri izliyor musunuz?

· Giderek artan ruhsal yıldırma davaları (mobbing),

· Çöken merak etme, gözleme, keşfetme, derleme, deney, irdeleme gibi düşünsel adımların olmadığı akademi,

· Böylesine akademide yetişememiş tıp profesyonellerinin bugün sünnet bir saat sonra hamam çabukluğunda kavuştukları unvanların yalnızca araba plakalarına isim-soy isim baş harflerini yazdırmakla sınırlı kalmadığı ancak en çabuk göçenlerin onlar olduğu,

· Özelleştirilmiş tıp uygulamasının tekil kalmakta ısrar eden,çok bilimli ekip anlayışını kendine hayran, hastalıklı ruhuna tecavüz gibi gören diplomalı soysuzları hızla süzdüğünü fark ediyor musunuz?

ORADA BİRİ Mİ VAR YOKSA? ÇOK BİLİMLİ EKİP DİYEREK KAPIYI ÇALMAYA MI BAŞLADI?