1
T.C.
ANAYASA MAHKEMESİ
BİREYSEL BAŞVURU FORMU
Anayasa Mahkemesi İçtüzüğü’nün 59. maddeleri hükümlerine göre hazırlanmıştır.
2
BİREYSEL BAŞVURU FORMU
I- KİŞİSEL BİLGİLER
A- GERÇEK KİŞİLER İÇİN
BAŞVURUCUNUN
1- T.C. KİMLİK NUMARASI :
2- ADI: 3 – SOYADI :
4- CİNSİYETİ: ERKEK : KADIN :
5- UYRUĞU :
8- YAZIŞMA ADRESİ:
9- TELEFON NUMARASI VE ELEKTRONİK POSTA ADRESİ
a- EV :
b- İŞ :
c- CEP :
ç- ELEKTRONİK POSTA ADRESİ :
AVUKATININ
1- ADI: 2 – SOYADI :
3- YAZIŞMA ADRESİ:
4- TELEFON NUMARASI VE ELEKTRONİK POSTA ADRESİ
a- EV :
b- İŞ :
c- CEP :
ç- ELEKTRONİK POSTA ADRESİ :
6- MESLEĞİ : GÜN AY YIL
7- DOĞUM YERİ VE TARİHİ :
3
B- TÜZEL KİŞİLER İÇİN
BAŞVURUCUNUN
1- UNVANI :
2- ADRESİ :
TEMSİLE YETKİLİ KİŞİNİN
1- T.C. KİMLİK NUMARASI:
2- ADI: 3 – SOYADI :
4- UYRUĞU :
7- YAZIŞMA ADRESİ:
8- TELEFON NUMARASI VE ELEKTRONİK POSTA ADRESİ
a- EV :
b- İŞ :
c- CEP :
ç- ELEKTRONİK POSTA ADRESİ :
AVUKATININ
1- ADI: 2 – SOYADI :
3- YAZIŞMA ADRESİ:
4- TELEFON NUMARASI VE ELEKTRONİK POSTA ADRESİ
a- EV :
b- İŞ :
c- CEP :
ç- ELEKTRONİK POSTA ADRESİ :
5- MESLEĞİ : GÜN AY YIL
6- DOĞUM YERİ VE TARİHİ :
4
II- AÇIKLAMALAR
A- Kamu gücünün işlem, eylem ya da ihmaline dair olayların tarih sırasına göre özeti:
5
B- Bireysel başvuru kapsamındaki haklardan hangisinin hangi nedenlerle ihlal
edildiği ve buna ilişkin gerekçeler ve delillere ait özlü açıklamalar:
6
C- Başvurucunun güncel ve kişisel bir temel hakkının doğrudan zedelendiği iddiasının
açıklanması:
III- BAŞVURU YOLLARININ TÜKETİLDİĞİNE İLİŞKİN BİLGİLER
A- Başvuru yollarının tüketilmesine ilişkin aşamalar:
B- Başvuru yollarının tüketildiği veya başvuru yolu öngörülmemişse ihlalin
öğrenildiği tarih:
1- KARARI VEREN MAHKEME/MERCİİ/ MAKAM :
2- KARARIN TARİHİ VE SAYISI:
3- TEBLİĞ VEYA ÖĞRENME TARİHİ :
7
C- Başvuru mazeret nedeniyle süresi içinde yapılamamışsa buna dair açıklamalar:
1- MAZERET NEDENİ :
2- MAZERETİN BAŞLANGIÇ VE BİTİŞ TARİHİ
a- BAŞLANGIÇ TARİHİ :
b- BİTİŞ TARİHİ :
MAZERETE İLİŞKİN BELGELER :
IV- DİĞER BİLGİLER
A- Başvurucunun Anayasa Mahkemesi önünde devam eden bir başka başvurusu varsa
numarası:
B- Başvurucunun kamuya açık belgelerde kimliğinin gizli tutulması talebi ve bunun
gerekçesi:
1-TALEBİ YOK :
2-TALEBİ VAR :
GEREKÇESİ :
8
V- SONUÇ TALEPLERİ
Bu başvuru formunda vermiş olduğum bilgilerin doğru olduğunu; formda
belirtilen bilgilerde, adreslerimde veya başvuruyla ilgili koşullarda herhangi bir
değişiklik meydana geldiğinde Mahkemeye bildireceğimi beyan ederim.
Başvurucu : Temsilcisi/Avukatı :
Tarih :
İmza :
EKLER
1- Yetki belgesi veya vekâletname
2- Başvuru harcının ödendiğine dair belge
3- Nüfus cüzdanı örneği, başvurucu yabancı ise geçerli kimlik belgesi
4- Tüzel kişilerde tüzel kişiliği temsile yetki belgesi
5- Kesin karar ya da işlemin tebliğ belgesi
6- Dayanılan belgelerin asılları ya da onaylı örnekleri
7- Tazminat talebi varsa uğranılan zarar ve miktarı ile buna ilişkin belgeler
8- Başvuru süresinde yapılamamışsa mazereti ispatlayan belgeler
Başvurucu ihlal iddiasına dayanak gösterilen belgelere erişememişse bunun nedenleri ve gerekçeleri

Sizlere daha iyi bir hizmet sunabilmek için sitemizde çerezlerden faydalanıyoruz. Sitemizi kullanmaya devam ederek çerezleri kullanmamıza izin vermiş oluyorsunuz. Daha fazla bilgi için Çerez Politikası
X