ANAYASA MAHKEMESİ BİREYSEL BAŞVURU FORMU

1
T.C.
ANAYASA MAHKEMESİ
BİREYSEL BAŞVURU FORMU
Anayasa Mahkemesi İçtüzüğü’nün 59. maddeleri hükümlerine göre hazırlanmıştır.
2
BİREYSEL BAŞVURU FORMU
I- KİŞİSEL BİLGİLER
A- GERÇEK KİŞİLER İÇİN
BAŞVURUCUNUN
1- T.C. KİMLİK NUMARASI :
2- ADI: 3 – SOYADI :
4- CİNSİYETİ: ERKEK : KADIN :
5- UYRUĞU :
8- YAZIŞMA ADRESİ:
9- TELEFON NUMARASI VE ELEKTRONİK POSTA ADRESİ
a- EV :
b- İŞ :
c- CEP :
ç- ELEKTRONİK POSTA ADRESİ :
AVUKATININ
1- ADI: 2 – SOYADI :
3- YAZIŞMA ADRESİ:
4- TELEFON NUMARASI VE ELEKTRONİK POSTA ADRESİ
a- EV :
b- İŞ :
c- CEP :
ç- ELEKTRONİK POSTA ADRESİ :
6- MESLEĞİ : GÜN AY YIL
7- DOĞUM YERİ VE TARİHİ :
3
B- TÜZEL KİŞİLER İÇİN
BAŞVURUCUNUN
1- UNVANI :
2- ADRESİ :
TEMSİLE YETKİLİ KİŞİNİN
1- T.C. KİMLİK NUMARASI:
2- ADI: 3 – SOYADI :
4- UYRUĞU :
7- YAZIŞMA ADRESİ:
8- TELEFON NUMARASI VE ELEKTRONİK POSTA ADRESİ
a- EV :
b- İŞ :
c- CEP :
ç- ELEKTRONİK POSTA ADRESİ :
AVUKATININ
1- ADI: 2 – SOYADI :
3- YAZIŞMA ADRESİ:
4- TELEFON NUMARASI VE ELEKTRONİK POSTA ADRESİ
a- EV :
b- İŞ :
c- CEP :
ç- ELEKTRONİK POSTA ADRESİ :
5- MESLEĞİ : GÜN AY YIL
6- DOĞUM YERİ VE TARİHİ :
4
II- AÇIKLAMALAR
A- Kamu gücünün işlem, eylem ya da ihmaline dair olayların tarih sırasına göre özeti:
5
B- Bireysel başvuru kapsamındaki haklardan hangisinin hangi nedenlerle ihlal
edildiği ve buna ilişkin gerekçeler ve delillere ait özlü açıklamalar:
6
C- Başvurucunun güncel ve kişisel bir temel hakkının doğrudan zedelendiği iddiasının
açıklanması:
III- BAŞVURU YOLLARININ TÜKETİLDİĞİNE İLİŞKİN BİLGİLER
A- Başvuru yollarının tüketilmesine ilişkin aşamalar:
B- Başvuru yollarının tüketildiği veya başvuru yolu öngörülmemişse ihlalin
öğrenildiği tarih:
1- KARARI VEREN MAHKEME/MERCİİ/ MAKAM :
2- KARARIN TARİHİ VE SAYISI:
3- TEBLİĞ VEYA ÖĞRENME TARİHİ :
7
C- Başvuru mazeret nedeniyle süresi içinde yapılamamışsa buna dair açıklamalar:
1- MAZERET NEDENİ :
2- MAZERETİN BAŞLANGIÇ VE BİTİŞ TARİHİ
a- BAŞLANGIÇ TARİHİ :
b- BİTİŞ TARİHİ :
MAZERETE İLİŞKİN BELGELER :
IV- DİĞER BİLGİLER
A- Başvurucunun Anayasa Mahkemesi önünde devam eden bir başka başvurusu varsa
numarası:
B- Başvurucunun kamuya açık belgelerde kimliğinin gizli tutulması talebi ve bunun
gerekçesi:
1-TALEBİ YOK :
2-TALEBİ VAR :
GEREKÇESİ :
8
V- SONUÇ TALEPLERİ
Bu başvuru formunda vermiş olduğum bilgilerin doğru olduğunu; formda
belirtilen bilgilerde, adreslerimde veya başvuruyla ilgili koşullarda herhangi bir
değişiklik meydana geldiğinde Mahkemeye bildireceğimi beyan ederim.
Başvurucu : Temsilcisi/Avukatı :
Tarih :
İmza :
EKLER
1- Yetki belgesi veya vekâletname
2- Başvuru harcının ödendiğine dair belge
3- Nüfus cüzdanı örneği, başvurucu yabancı ise geçerli kimlik belgesi
4- Tüzel kişilerde tüzel kişiliği temsile yetki belgesi
5- Kesin karar ya da işlemin tebliğ belgesi
6- Dayanılan belgelerin asılları ya da onaylı örnekleri
7- Tazminat talebi varsa uğranılan zarar ve miktarı ile buna ilişkin belgeler
8- Başvuru süresinde yapılamamışsa mazereti ispatlayan belgeler
Başvurucu ihlal iddiasına dayanak gösterilen belgelere erişememişse bunun nedenleri ve gerekçeleri