AİLE HEKİMLERİ İLE İLGİLİ HUKUKİ YAZILAR

AİLE HEKİMLİĞİ UYGULAMASI KAPSAMINDA SAĞLIK BAKANLIĞINCA ÇALIŞTIRILAN PERSONELE YAPILACAK ÖDEMELER İLE SÖZLEŞME USUL VE
ESASLARI HAKKINDA YÖNETMELİK
HAKKINDA
HUKUKİ DEĞERLENDİRME

Aile Hekimliği Uygulaması Kapsamında Sağlık Bakanlığı’nca Çalıştırılacak Personele Yapılacak Ödemeler ile Sözleşme Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik 01.01.2011 tarihinde yürürlüğe girdi ve 12.08.2005 tarihli Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Kapsamında Sağlık Bakanlığınca Çalıştırılan Personele Yapılacak Ödemeler ve Sözleşme Şartları Hakkında Yönetmelik (Pilot Yönetmelik olarak anılacaktır), yürürlükten kaldırıldı.

‘Amaç’, ‘dayanak’, ‘kapsam’ maddelerinin incelenmesi halinde; Yönetmelik değişikliğinin sadece “pilot” uygulamanın kalıcı/yaygın bir uygulamaya dönüştürülmesiyle sınırlı olduğu izlenimi doğmaktadır. Oysa yakından bakılınca yeni Yönetmelik ile (kısaca “Aile Hekimliği Ödemeler ve Sözleşme Yönetmeliği” olarak anılacaktır), başta aile hekimlerine ödenecek ücretler ve aile sağlığı merkezinin giderleri için yapılacak ödemeler olmak üzere, sözleşmenin süresi, sona erdirilme nedenleri gibi hususlarda farklı düzenlemeler yapıldığı görülmektedir. Yanı sıra da, hekimlere aşağıda ayrıntısına yer verilecek olan ceza puanı uygulaması getirilmiştir.

I- AİLE HEKİMİ VE AİLE SAĞLIĞI ELEMANLARINDA
ARANACAK ŞARTLAR

Bilindiği gibi, Pilot Yönetmelik’in 5. maddesinde;

“Türkiye’de mesleğini icra etmeye yetkili, Tıpta Uzmanlık Tüzüğüne göre aile hekimliği uzmanı olanlar ile Bakanlığın öngördüğü eğitimleri alan diğer uzman tabip ve tabipler aile hekimi olabilirler. Sağlık meslek liseleri veya yüksek öğrenim kurumlarının ebelik, hemşirelik veya sağlık memurluğu (toplum sağlığı) bölümlerinden mezun olanlar aile sağlığı elemanı olabilirler. Sözleşmeyle çalıştırılan aile hekimleri ve aile sağlığı elemanlarının 657 sayılı Devlet Memurları Kanununun 48 inci maddesinin (A) bendinin (4), (5) ve (7) nci alt bentlerinde belirlenen şartları taşımaları gereklidir.

düzenlemesi yer almakta idi.

Aile Hekimliği Ödemeler ve Sözleşme Yönetmeliği ile aile hekimi ve aile sağlığı elemanı olmak için aranan şartlara bir yenisi eklenmiş ve bu görevleri yapabilmek için yetmişbeş yaşından gün almamış olmak gerektiği belirtilmiştir.

Ayrıca yeni düzenlemeye göre; “Altmışbeş yaşın üzerinde olanlar ile sözleşme imzalanabilmesi için, sağlık durumunun aile hekimi ve aile sağlığı elemanı görevini yapmasına engel teşkil etmeyeceğine ilişkin sağlık kurulu raporu alma şartı” da aranmaktadır.

II- SÖZLEŞMELERİN SÜRESİ

Pilot Yönetmelik’te, sözleşmeyle çalıştırılan aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları ile yapılacak sözleşmelerin süresinin bir yıl olacağı düzenlenmişken; Aile Hekimliği Ödemeler ve Sözleşme Yönetmeliği’nde bu süre iki yıla çıkartılmıştır.
III- KAZANÇ GETİRİCİ BAŞKA İŞ YAPMA YASAĞI

Pilot Yönetmelikte aile hekimlerinin ve aile sağlığı elemanlarının, bilimsel faaliyetler
hariç olmak üzere mesleklerinin icrasından menfaat temin edemeyecekleri, hizmet akdi suretiyle veya esnaf veya tacir sayılmayı gerektiren herhangi bir faaliyette bulunamayacakları düzenlenmekteydi.

Yeni Yönetmelikte, “sanatsal ve sportif faaliyetler hariç olmak üzere”, hizmet akdi ile ya da esnaf ve tacir sayılmayı gerektiren faaliyetlerde bulunamayacakları düzenlenmiştir.

Ayrıca yine yeni Yönetmelikte, ticaret ve sanayi müesseselerinde görev alamayacakları, ticari mümessil, ticari vekil, kolektif şirketlerde ortak veya komandit şirkette komandite ortak olamayacakları da öngörülmüştür.

IV- İZİNLER

Her ne kadar Sağlık Bakanlığı açıklamalarında, “aile hekimleri ve aile sağlığı elemanlarının izinlerini yeniden düzenlendiği, ölüm, evlilik, doğum izni, süt izni gibi haklar verildiği” belirtilmekteyse de; aslında bu “yeni” düzenlemeler 657 sayılı Devlet Memurları Kanunu’nda yer alan düzenlemeler ile örtüşmektedir.

Daha açık anlatımla, “yeni” (Yönetmeliğin 8. Maddesinde) düzenlemelerin hiçbiri, 657 sayılı Devlet Memurları Kanunu’na tabi olarak çalışmakta iken, aile hekimi veya aile sağlığı elemanı olarak çalışmaya başlayanlar açısından “yeni verilmiş hak” niteliğinde değildir. (Kaldı ki Pilot Yönetmelik de, sözleşme ile çalıştırılan aile hekimi ve aile sağlığı elemanlarının izin kullanımı yönünden kendi mevzuatlarına tabi olduklarını belirtiyordu.)

Şu halde bu düzenlemeler ancak ve ancak, 657 sayılı Devlet Memurları Kanunu’na tabi olarak çalışmayanların için “yeni bir hak”tır. Kısaca bakacak olursak;

1- Sözleşme ile çalıştırılan aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları için;

-Yıllık izin süresi otuz gün olarak düzenlenmiştir. Mazeret sebebiyle yıllık izin bititiminde 5 gün daha izin verilebilir.

-Kadın personele doğumdan önce sekiz ve doğumdan sonra sekiz hafta olmak üzere toplam on altı hafta süreyle izin verilir.

-Çoğul gebelik hâlinde doğum öncesi sekiz haftalık izin süresine iki hafta eklenir.

-Aile hekimi ve aile sağlığı elemanının isteği üzerine, kendisinin veya çocuğunun evlenmesi, annesinin, babasının, eşinin, çocuğunun veya kardeşinin ölümü hâlinde veya erkek aile hekimi ve aile sağlığı elemanına, eşinin doğum yapması sebebiyle beş gün izin verilir.

-Anneye, bir yaşından küçük çocuklarını emzirmesi için günde toplam birbuçuk saat süt izni verilir. Süt izninin kullanımında annenin saat seçimi hakkı vardır.

2- Hastalık izinleri açısından ise, Yeni Yönetmelik ile,

-Aile hekimleri ve aile sağlığı elemanlarına, görev yapmalarını etkileyecek hastalıkları hâlinde, bir sözleşme dönemi içinde bir malî yılda, tek hekimin uygun görmesiyle en çok on günlük dönemler hâlinde, toplam kırk güne kadar hastalık izni verilebileceği, (Pilot Yönetmelikte yıllık toplam 20 gün olarak düzenlenmişti.)

-Bir defada on günü aşan hastalık izni için sağlık kurulu raporu gerektiği, (Pilot Yönetmelikte 20 günü aşan raporlar için sağlık kurulu raporu gerekmekteydi.)

-Doksan günü aşan hastalık raporlarının Bakanlığın belirlediği hakem hastane tarafından onaylanması gerektiği,

-Bir sözleşme dönemi boyunca rapor süresi yüzseksen günü aşan aile hekimi veya aile sağlığı elemanının sözleşmesinin fesholunmuş sayılacağı,

düzenlenmiştir.

3- Ayrıca yeni Yönetmelikte, tıpkı Pilot Yönetmelik’te olduğu gibi; “Sözleşmeli olarak çalıştırılan aile hekimi veya aile sağlığı elemanı, izinli veya raporlu olduğu süre içinde, 5 inci maddede belirtilen şartları taşıyan hekim ya da sağlık personeli ile anlaşarak hizmetin görülmesini geçici olarak sağlar. Bu anlaşma, müdürlükçe uygun görülmesi hâlinde uygulanır. Bu mümkün olmadığı takdirde, müdürlükçe geçici aile hekimi veya geçici aile sağlığı elemanı görevlendirilir.” düzenlemesi de yer almaktadır.

4- Yeni Yönetmelikte doğum ve askerlik nedeniyle ayrılanlar için de, Pilot Yönetmelikteki düzenlemeler korunmuştur. Buna göre; “Askerlik nedeni ile sözleşmesini usulüne uygun olarak sona erdirenler terhis tarihinden itibaren bir ay, doğum nedeni ile sözleşmesini usûlüne uygun olarak sona erdirenler doğum nedeniyle kullandıkları ücretli izin süresinin bitimi tarihinden başlayan bir yıllık süre içinde müracaatları üzerine, ayrılmadan önce çalıştıkları ilde, 25/5/2010 tarihli ve 27591 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliğinde yer alan aile hekimliği uygulamasında atama ve nakille ilgili usûl ve esaslar çerçevesinde aile hekimi olarak başlatılırlar.”

V- ÇALIŞMA SAATLERİ

Pilot Yönetmelik’in 10. maddesinde; “Aile hekimleri ve aile sağlığı elemanlarının haftalık çalışma süresi kırk saattir….” düzenlemesine yer verilmekte iken; yeni Yönetmelik’in 9. maddesinde; “Aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları, görevlerini haftalık çalışma süresi kırk saatten az olmamak kaydıyla, Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliğinde belirlenen usul ve esaslar çerçevesinde yerine getirir.” düzenlemesi yer almıştır.

Hatırlanacağı gibi Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği aile hekimlerinin tam gün esasına göre çalışacaklarını düzenliyordu. Keza Yönetmelik acil yardım hizmetleri, olağanüstü durumlarda yapacakları hizmetler, toplum sağlığı ve benzeri hizmetlerde aile hekimleri ve aile sağlığı elemanlarının, çalışma saatleri dışında veya hafta tatili ve resmi tatillerde de çalıştırılabileceklerini de öngörüyordu.

Keza aile hekiminin (en çok itirazlara yol açan) ölü muayenesi ve defin ruhsatı, adli
tabiplik hizmetleri, nöbet vb. hizmetlerinin de “40 saat” dahilinde olmadığı açıktır.

Yönetmeliği’nin 9. Maddesinin son cümlesinde ise “Aile hekimleri ve aile sağlığı elemanlarının, pozisyonlarının bulunduğu mahalde ikamet etmeleri esastır.” düzenlemesi yer almaktadır.

Anılan düzenlemedeki “pozisyonun bulunduğu mahal”den kasdın, aynı il mi, aynı ilçe mi, aynı mahalle mi olduğu açık değildir. Keza pilot uygulama döneminde aile hekimliği uygulamasına dahil olan hekim ve aile sağlığı elemanları açısından nasıl bir sonuç doğuracağı da; keza pozisyonlarının bulunduğu mahalde ikamet etmeyenler açısından ne gibi yaptırımlar uygulanacağı da düzenlenmemiş olduğundan, bu ibarenin uygulamada nasıl sonuçlara/etkilere yol açacağı bilinememektedir.

Ancak herhalukarda bu düzenlemelerin Anayasa ile güvence altına alınmış “yerleşme özgürlüğünü”, keza ülkemizin taraf olduğu uluslararası sözleşmelerde yer alan “ikametgah özgürlüğünü” kısıtlayıcı nitelikte olamayacağı açıktır.

VI- SÖZLEŞMENİN SONA ERDİRİLMESİ
VE
CEZA PUANLARI

1- SÖZLEŞMENİN ÇALIŞAN TARAFINDAN SONA ERDİRİLMESİ

Sözleşmenin çalışan tarafından sona erdirilmesinde, Pilot Yönetmelikte yer alan 2 ay öncesinden bildirme kuralı, yeni Yönetmelik’te de karşımıza çıkmaktadır. Ancak yeni düzenlemede, “Müdürlüğün şartların uygun olması halinde 2 aylık süreyi beklemeden sözleşmenin sona erdirilmesini kabul edebileceği” yer almaktadır.

Keza Müdürlüğün 2 ay beklemeden ayrılmayı kabul etmemesi durumunda, bu süreyi doldurmadan görevden ayrılan aile hekimi ve aile sağlığı elemanı, bir yıl süreyle sözleşmeli aile hekimi veya aile sağlığı elemanı olamayacaktır.

2- SÖZLEŞMENİN YETKİLİ MERCİ TARAFINDAN SONA ERDİRİLMESİ

Sözleşmenin yetkili merci tarafından sona erdirilmesi, yeni Yönetmeliğin 13. maddesinde düzenlenmiş ve önceki Yönetmelikte yer alan fesih nedenleri arttırılmıştır. Buna göre;

a) Aile hekimine kayıtlı kişi sayısının aralıksız iki aydan fazla süreyle (aylık yapılan üçüncü bildirimde) bin kişinin altına düşmesi,

b) 657 sayılı Kanunun 48 inci maddesinin (A) bendinin (4), (5) ve (7) numaralı alt bentlerinde belirlenen şartlar ile bu Yönetmelikte belirtilen şartların taşınmadığının anlaşılması veya bu şartların sonradan kaybedilmesi,

c) 7 nci maddede (kazanç getirici başka iş yapma yasağının ihlali) belirtilen faaliyetlerde bulunulduğunun tespit edilmesi,

ç) Kurumundan aylıksız veya ücretsiz izinli sayılanlar hakkında, yüksek disiplin kurullarınca verilen Devlet memurluğundan çıkarma cezasına veya sözleşmenin sona erdirilmesine dair kararın valiliğe bildirilmesi,

d) Çalışanın kadrosu veya pozisyonundan istifa etmesi,

e) Mücbir sebepler hariç, özürsüz olarak kesintisiz on gün görev başında bulunulmaması,

f) Sağlık sebebiyle bir sözleşme döneminde yüzseksen günü aşan süreyle görevin ifa edilememesi,

g) Eczane veya medikal firmaları, beşerî ilaç firmaları veya özel sağlık kuruluşları gibi mesleği ile ilgili alanlarda faaliyet gösteren gerçek kişiler veya özel hukuk tüzel kişilerinin temsilcileri ile etik dışı haksız çıkar ilişkisinde bulunulduğunun tespit edilmesi,

ğ) Menfaat karşılığında gerçeğe aykırı rapor ve belge düzenlendiğinin tespit edilmesi,

h) 657 sayılı Kanunun 125 inci maddesinin (E) bendinde yer alan suçların işlendiğinin mahkeme kararıyla sabit olması,

ı) Gözaltına alınması veya tutuklanması hâlinde görevi başında bulunamama süresinin sekiz haftayı aşması,

hallerinde, sözleşme ilgili vali tarafından herhangi bir ihtar veya ikaza gerek kalmaksızın feshedilecektir.

Belirtmek gerekir ki, sayılan fesih nedenlerinden (a), (b), (c), (ç), (e) ve (h) bentleri, Pilot Yönetmelikte de yer almaktadır. Diğer bentler ise yeni düzenlemeler olarak karşımıza çıkmaktadır.

Ayrıca 13. madde ile bu fiillerin işlenmesi halinde fesih dışında yaptırımlar da öngörülmüş olup,

-(b), (ç), (g), (ğ) ve (h) bentlerine göre sözleşmesi sona erdirilenler beş yıl,
-(c), (d) ve (e) bentlerine göre sözleşmesi sona erdirilenler bir yıl,
-(f) bendine göre sözleşmesi sona erdirilenler ise sağlık durumunun görevin sürekli ifasına engel olmadığına dair sağlık kurulu raporu ibraz edilinceye kadar

yeniden sözleşmeli olarak çalıştırılmayacaktır.

3- SÖZLEŞMENİN İHTAREN SONA ERDİRİLMESİ

Pilot Yönetmeliğe göre; Yönetmelikte sayılan fiiller nedeniyle, Valilik, İl Sağlık Müdürlüğü ve Bakanlıkça yazılı ihtar yapılabiliyordu. Yıl içerisinde aynı nedenle 2 ihtar, farklı nedenlerle 3 ihtar alınması durumunda da, sözleşme ilgili vali tarafından sona erdirilmekteydi.

Sözleşmenin bu şekilde sona erdirilmesinin, herhangi bir müeyyidesi ise bulunmamaktaydı.

Ancak yeni Yönetmelik’te durum çok farklıdır. Yeni düzenleme ile öncelikle karşımıza ceza puanları çıkmaktadır. Ek-2’de yer alan listede ihtar verilecek birçok fiil ve bu fiillere karşılık gelen ceza puanları düzenlenmiştir. Buna göre;

UYGULANACAK İHTARLARİHTAR PUANLARI
Çalışma saatleri planına uymamak3
İzinsiz işe gelmemek (işe gelmediği her gün için)5
Afiş ve duyuruları usûlüne uygun şekilde asmamak5
Aile Sağlığı Merkezi içi yönlendirme tabelalarının ve Aile Sağlığı Merkezi dış tabelalarının usûlüne uygun olmaması5
Görevi esnasında ilaç reklamı içeren malzeme kullanmak5
Görevleri ile ilgili kayıtları düzenli tutmamak veya müdürlük ya da Bakanlığa bildirmemek10
Kayıtlı kişilerin kişisel sağlık kayıtlarını devretmemek10
Aile Sağlığı Merkezinin tıbbi donanım eksiğini on gün içinde gidermemek (eksik olan her malzeme için)10
Verilen eğitimler için belirlenmiş devamsızlık sürelerini aşmak10
Miadı geçmiş ilaç bulundurmak10
Yeşil ve kırmızı reçeteye tâbi ilaçları usûlüne uygun muhafaza altına almamak10
Mesai saati içinde ilaç firma temsilcilerini aile sağlığı merkezi içinde kabul etmek10
Bekleme ve tedavi alanlarında aydınlatmanın yetersiz olması5
Veremli hastaların doğrudan gözetim tedavisini yapmamak veya yapılmasını sağlamamak5
Evde bakım hizmetlerinden görevi olan kısımları yapmamak10
Gezici sağlık hizmetlerini aksatmak veya planına uymamak10
Mevzuatla verilen diğer görevleri yapmamak5
Forma giymemek5
Kusurlu olarak kişisel sağlık kayıtlarının güvenliğini sağlamamak20
Kasıtlı olarak kişisel sağlık kayıtlarının güvenliğini sağlamamak50
Aile Sağlığı Merkezinin asgarî fizikî şartlarını 10 gün içinde uygun hâle getirmemek10
Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliğine uymamak20
Denetimlerde işbirliği yapmamak, istenilen verileri ibraz etmemek, gerçek dışı beyanda bulunmak20
Mevzuatına göre mal bildiriminde bulunmamak20
Koruyucu hekimlik uygulamalarında verilen görevleri yerine getirmemek, gerçek dışı beyanda bulunmak20
Performansa tâbi aşılardan her birinin aşılama oranlarını mücbir sebepler veya ihbar düzenlenen hâller dışında, % 90’ın altına düşürmek10
Performansa tâbi gebelik izlem oranlarının mücbir sebepler veya ihbar düzenlenen hâller dışında, % 90’ın altına düşürmek20
Koruyucu hekimlik uygulamalarından bebek-çocuk takip oranlarının mücbir sebepler veya ihbar düzenlenen hâller dışında, % 90’ın altına düşürmek20
Soğuk zincir kurallarına uymamak20
İlgili mevzuat hükümlerince hasta haklarına ve hasta mahremiyetine uymamak 20
Mesleki ve etik kurallar bakımından Tıbbi Deontoloji Nizamnamesine uymamak 20
İş arkadaşları veya hizmet alanlara hakarette bulunmak ya da bunları tehdit etmek20
Göreve sarhoş gelmek, görev yerinde alkollü içki içmek50
Gerçeğe aykırı rapor ve belge düzenlemek50

Görüldüğü gibi ne ceza puanlarının hangi kriterlere göre belirlendiği bellidir, ne de ceza puanları arasındaki orantısızlığın makul bir izahı vardır.

Ancak daha da önemlisi bu puanların kim tarafından, nasıl verileceğinin belirsiz kalmasıdır. Yönetmelik ihtar verildikten sonraki itiraz merciini ve itiraz süresini düzenlemiştir ama herhangi bir şikayet üzerine hemen ihtar verilmesini engelleyecek bir mekanizma yaratmamıştır. Bu nedenle örneğin bir hastanın hekimi şikayet etmesi halinde, il sağlık müdürlüğü (veya görevlendireceği personel tarafından) farklı saiklerle 20 ceza puanının kolaylıkla verilebilir. Çünkü Yönetmelik ne savunma alınması zorunluluğundan, ne şikayet edilen hekimle ilgili delillerin toplanması gereğinden söz etmiştir. Yönetmelik idarecilere geniş bir takdir marjı, daha doğru ifadeyle sözleşmeyi kolayca feshetme kanalı yaratmıştır.

Bu düzenlemenin aile hekimleri ve diğer çalışanları gözdağı verme işlevini göreceği açıktır.

Ceza puanlarının bir sözleşme döneminde 100 puanı doldurması halinde, sözleşmenin Valilik tarafından sona erdirileceği ve sözleşmeleri bu şekilde sona erdirilen personelin 1 yıl süreyle yeniden sözleşme imzalamak için talepte bulunamayacağı düzenlenmiştir.

VII- ÜCRET, GİDERLER VE KESİNTİLER

1- AİLE HEKİMİNE YAPILACAK ÖDEMELER

Aile hekimine yapılacak ödemeler Yönetmeliğin 16. maddesinde düzenlenmiştir. Düzenlemeye göre;

A) Kayıtlı Kişiler İçin Ödenecek Ücret:

Önemli değişikliklerden biri de bu madde de yapılmıştır. Aile hekimine yapılacak ödemenin, hesaplama yöntemi, katsayıları, keza yapılacak kesintilerin usulü tamamıyla değiştirilmiştir.

Yeni Yönetmelikte, kayıtlı kişiler çeşitli gruplara ayrılmış (örneğin 0-59 ay grubu, kayıtlı gebeler, 65 yaş üstü, cezaevlerindeki tutuklu ve hükümlüler gibi) ve bu kategoriler için katsayılar öngörülmüştür. Her gruptaki katsayı ile her gruptaki kişi sayısı çarpılarak belli bir puan edinilecek, ödeme de toplanan puana göre yapılacaktır.

a) İlk 1000 puana kadar;

Gruplardaki katsayı ile o gruptaki kayıtlı kişi sayısının çarpılması ile oluşan puanların toplamı üzerinden, kayıtlı kişi sayısına bakılmaksızın,

-Uzman tabip veya tabip için 2.167,00-TL,
-Aile hekimliği uzmanları için 3.139,00-TL,

ödeme yapılması düzenlenmiştir.

Görüldüğü gibi, yeni durumda, aile hekimi uzmanlarına ödenecek ücret, aile hekimlerinin neredeyse 2 katı oranında fazla öngörülmüştür. Bilindiği gibi, Pilot Yönetmelikte bu fark nispeten daha azdır.

b) 1000 puanın üzerindeki puanlar içinse;

Söz konusu puanların (1,4418) değişken katsayısı ile çarpımı sonucunda bulunacak tutarda ayrıca ödeme yapılacaktır.

Nüfus ve coğrafî yapısı nedeniyle kayıtlı nüfusun zorunlu olarak düşük olduğu Bakanlıkça belirlenen yerlerdeki aile hekimlerine, yapılacak ödemelerde, puan toplamı (1,65) katsayısı ile çarpılacak ve buna göre ödeme yapılacaktır.

B- Sosyoekonomik Gelişmişlik Düzeyi Ücreti:

Burada da karşımıza farklı bir düzenleme çıkmaktadır. Pilot Yönetmeliğe göre bölgelere ayrılmış iller için tavan ücretinin %10’undan, %50’sine kadar ödeme yapılması düzenlenmişken, yeni Yönetmelik ile, “Sözleşmeyle çalıştırılan aile hekimine, sosyoekonomik gelişmişlik düzeyi esas alınarak Ek (3)’teki listeye göre aile hekimi için belirtilen tutar ödenir.” düzenlemesine yer verilmiştir.

C- Aile Sağlığı Merkezi Giderleri:

Bilindiği gibi, Pilot Yönetmelikte; “Sözleşmeyle çalıştırılan aile hekimine hizmet verdiği merkezin kira, elektrik, su, yakıt, telefon, internet, bilgi-işlem, temizlik, büro malzemeleri, küçük onarım ve tıbbi sarf malzemeleri gibi giderleri için her ay tavan ücretin %100’ü ödenir.” düzenlemesi yer almaktaydı.

Oysa yeni düzenlemede, “Sözleşme ile çalıştırılan aile hekimine, hizmet verdiği merkezin kira, elektrik, su, yakıt, telefon, internet, bilgi-işlem, temizlik, büro malzemeleri, küçük onarım, danışmanlık …… giderleri için her ay tavan ücretin %50 (40)’ı illerin satın alma gücü paritesi puanı ile çarpımı sonucuna göre bulunan tutar ödenir” denilmektedir.

Yanı sıra her aile hekimine, sabit giderleri için tavan ücretin %50’si oranında yapılacak ödemeye ek olarak; Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği’nde Ek-3 olarak belirtilen listedeki gruplardan,

-D grubu aile hekimliği birimleri için tavan ücretin % 10’u,
-C grubu aile hekimliği birimleri için tavan ücretin % 20’si,
-B grubu aile hekimliği birimleri için tavan ücretin % 35’i,
-A grubu aile hekimliği birimleri için tavan ücretin % 50’si

kadar ödeme ayrıca yapılacaktır.

Böylelikle yeni düzenleme, aile hekimliği uygulamasının başladığı 2005 yılından itibaren, her aile hekimine cari gider harcamaları için sabit olarak verilen ödemelerin, kimi gruplar için yarı yarıya düşmesine neden olmuştur.

Öte yandan, daha yüksek ilave ödeme gerektiren gruba göre ödeme yapılabilmesi için, aile hekimince ilgili gruba ait tüm kriterlerin sağlandığına dair belgeleri içeren dosya ile müdürlüğe başvurulabileceği ve başvuru tarihinden itibaren müdürlük veya Bakanlıkça ya da Bakanlıkça yetki verilen özel veya kamu kurum ve kuruluşlarınca en geç otuz gün içinde Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliğinin Ek
(3)’üne göre yerinde grup değerlendirmesi yapılacağı da düzenlenmiştir.

Yine Yönetmeliğe göre, bu şekilde grup değiştiren aile hekimi aynı yer için üç aydan önce yeniden grup değiştirmek için müracaat edemeyecektir.

Ç- Gezici Sağlık Hizmetleri Giderleri:

Bir diğer farklılık gezici sağlık hizmetlerinin giderlerinde karşımıza çıkmaktadır.

Pilot Yönetmelikte, sözleşmeyle çalıştırılan aile hekimine kırsalda verdiği gezici sağlık hizmeti giderleri için yapılacak ödemelerde gezici sağlık hizmeti kapsamındaki nüfusa göre aşamalı bir ödeme sistemi düzenlenmişken, yeni Yönetmelikte her 100 kişi için tavan ücretin binde 16’sı oranında ödeme yapılacağı düzenlenmiştir.

Yani ödeme sistemi değiştirilmiştir.

D- Tetkik Ve Sarf Malzemeleri Giderleri:

Pilot Yönetmelikte, sözleşmeyle çalıştırılan aile hekimine ihtiyaç duyduğu tetkikleri yerel sağlık idarelerinin gösterdiği laboratuarlarda yaptırtmak ve bu tetkikler için gerekli sarf malzemelerini temin etmek amacıyla yapılacak giderler karşılığı ödeme yapılacağı, belgelendirilemeyen kısım için herhangi bir ödeme yapılamayacağı düzenlenmiştir. Ancak Pilot Yönetmeliğe göre, tetkik ve sarf malzemeleri giderleri karşılığı yapılacak toplam ödeme tutarı tavan ücretin %100’ünü geçemeyecektir.

Yeni Yönetmelik ise, tetkik ve sarf malzemeleri giderleri karşılığı yapılacak toplam ödeme tutarının tavan ücretin %100’ünü geçmesi halinde, aile hekimin laboratuar tetkiklerinin incelemeye tabi tutulacağı öngörülmektedir.

2- GEÇİCİ AİLE HEKİMLERİNE YAPILACAK ÖDEMELER

Geçici aile hekimlerine yapılacak ödemeler, Pilot Yönetmelikte ve Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliğinde belirli bir sistematik olmaksızın kimi yerlerde düzenlenmiş olup, bu düzenlemeler yeni Yönetmelik’in 17. maddesinde bir araya getirilmiştir. Düzenlemeye göre;

-Aile hekimlerine kayıtlı kişiler için yapılacak net ödeme miktarının % 50’si asıl aile hekimine, kalan % 50’si geçici aile hekimine,

-Aile hekimlerine ödenecek sosyoekonomik gelişmişlik düzeyi ücretinin % 50’si asıl aile hekimine,

-Aile hekimine ödenecek aile sağlığı merkezi giderlerinin tamamı asıl aile hekimine,

-Aile hekimine ödenecek gezici sağlık hizmeti gideri ödeneğinin tamamı, çalışılan gün sayıyla orantılı olarak geçici aile hekimine,

ödenecektir.

Yönetmeliği 17. maddenin 5. fıkrası ile de, “Aile hekimliği sözleşmesi bulunmayan geçici aile hekimine 4/1/1961 tarihli ve 209 sayılı Sağlık Bakanlığına Bağlı Sağlık Kurumları ile Esenlendirme (Rehabilitasyon) Tesislerine Verilecek Döner Sermaye Hakkında Kanun uyarınca ek ödeme yapılmaz. Bunların aylık veya ücretlerinin kadro veya pozisyonlarının bulunduğu birimden ödenmesine devam edilir. Aylıklarına ve ücretlerine ilave olarak birinci ve üçüncü fıkralara göre yapılacak ödemelerin toplamı, tavan ücretin üç katını geçemez.” düzenlemesine yer verilmiştir.

3- AİLE HEKİMİNDEN YAPILACAK KESİNTİLER

Aile hekiminden yapılacak kesintiler, Yönetmeliğin 18. maddesinde düzenlenmiştir.

Maddeye göre; koruyucu hekimlik hizmetlerinden; aşılama, gebe, bebek-çocuk takibi için ayrı ayrı, aylık başarı oranına göre kesinti uygulanacaktır.

Aylık başarı oranı ise, Yönetmeliğin 3. maddesine göre; “d) Aylık başarı oranı: Aile hekimi ve aile sağlığı elemanının, o ay içinde yaptıkları aşılama, gebe ve bebek-çocuk takipleri gibi koruyucu sağlık hizmetlerinin her biri için ayrı ayrı olmak üzere, o ay içinde Bakanlığın belirlediği usûl ve esaslar çerçevesinde yapmaları gereken aşılama, gebe ve bebek-çocuk takipleri gibi koruyucu sağlık hizmetlerine oranını” ifade etmektedir.

Bu şekilde saptanan aylık başarı oranı,

-% 98 – % 97 ise, kayıtlı kişiler için ödenecek brüt ücretten % 2,
-% 96 – % 95 ise, kayıtlı kişiler için ödenecek brüt ücretten % 4,
-% 94 – % 90 ise, kayıtlı kişiler için ödenecek brüt ücretten % 6,
-% 89 – %85 ise, kayıtlı kişiler için ödenecek brüt ücretten % 8,
-% 85’ten daha düşük olanlar için, kayıtlı kişiler için ödenecek brüt ücretten % 10,

kesilecektir. Belirtmek gerekir ki, bu oranlar Pilot Yönetmelikteki oranlardan daha yüksektir.

Ancak aile hekiminden yapılacak kesintilerin toplamı, Pilot Yönetmelikte olduğu gibi, kayıtlı kişiler için ödenecek brüt tutarın % 20’sinden fazla olamayacaktır.

4- GEÇİŞ HÜKÜMLERİ

Ayrıca Yönetmeliğin Geçici 1. maddesi ile, “Aile hekimliği uygulamasına geçen illerde, aile hekimlerine ilin uygulamaya geçtiği tarihten itibaren altı ay süreyle, tavan ücretin % 100’ü herhangi bir kritere bağlı olmaksızın aile sağlığı merkezi gideri olarak ödeneceği” ve “Aile hekimlerine bu maddeye istinaden ve öngörülen sürelerce yapılan ödemelerin dışında ayrıca bir ödeme yapılmayacağı” da düzenlenmiştir.

IV- SONUÇ OLARAK

Anlaşılacağı üzere değişen sadece Yönetmeliğin isminde yer alan “pilot” ibaresi değildir.

01.01.2011 tarihinde yürürlüğe giren, “Aile Hekimliği Ödemeler ve Sözleşme Yönetmeliği” ile

-Aile hekimlerine verilecek ücretlerin azaltıldığı,

-Aile sağlığı merkezi giderleri için yapılan ödemelerin yarı yarıya düşürüldüğü,

-Katsayı farklılıkları nedeniyle kayıtlı nüfus başına alınacak temel ücretlerin azaltıldığı,

-Performans kesinti oranlarının arttırıldığı,

-Aile hekimliği sözleşmesinin, (savunma hakkı düzenlenmeden getirilen ceza puanı sistemi ile) feshinin kolaylaştırıldığı

görülmektedir.

Bir başka ifade ile, yeni Yönetmelik, aile hekimleri açısından pek çok hak kaybına neden olmaktadır. Bu düzenlemelerin yargıdan dönmesi kaçınılmazdır. 05.01.2011

İstanbul Tabip Odası
Hukuk Bürosu

Duyurular
AH Ücret Yönetmeliği 3. Bölüm “Sözleşmenin Sonlandırılması” Hakkında Yorumlarımız
Sizlerden gelen öneriler doğrultusunda oluşturulan, yönetmeliğin tümü ile ilgili TAHUD görüşleri içinhttp://www.tahud.org.tr/hukuk/duyurular/aile-hekimligi-ucret-yonetmeligi-hakkinda-goruslerimiz/300 adresini ziyaret ediniz.
Değerli üyemiz,
Derneğimize ulaştırılan AH ödeme ve sözleşme yönetmeliği taslağının 3. bölümü sözleşmenin sona ermesini düzenleyen esasları içermektedir.
7 maddeden (16-23. maddeler) oluşan bölüm hakkında çalışma özetimizi yazarken şu yöntemi izledik. Tüm maddeleri bize ulaştırılan hali ile yazdık, madde başlıklarını vurgulu siyah metinler ile gösterdik, daha sonra madde içinde itirazımız olan bölümleri italik ve altı çizili olarak belirttik. Bunun ardından da madde ile ilgili görüşümüzü ise vurgulu ve bordo renkli metinler ile belirttik. Aşağıda ücretlendirme yönetmeliği çalışma grubumuzun taslağın 3. bölümü ile ilgili görüşlerini bulabilirsiniz.
ÜÇÜNCÜ BÖLÜM
Sözleşmenin Sona Ermesi veya Erdirilmesi

Sözleşmenin kendiliğinden sona ermesi
MADDE 12- (1) Ölüm halinde veya tabi olduğu mevzuata göre zorunlu olarak emekli olması gerekenlerin

Sözleşmenin yetkili merci tarafından sona erdirilmesi
MADDE 13- Aşağıdaki hallerde sözleşmeyle çalıştırılan aile hekimleri ve aile sağlığı elemanlarının sözleşmeleri, Vali tarafından herhangi bir ihbar veya ikaza gerek duyulmadan sona erdirilir:

Vali tarafından ikaz edilmeli ve sözleşmenin kesileceği belli bir süre önce (2 ay?) bildirilmelidir. Bu madde tümü ile ihtaren fesih ile ilgili 14. maddeye eklenebilir. Yoksa kişiler haksızlığa uğrayabilecekleri gibi önemli mağduriyet yaşarlar. Eğer kişinin sözleşmesinin bitmesine bu süreden az bir süre kalmışsa sözleşmenin yenilenmeyeceği bildirilmelidir.

a) Aile hekimine kayıtlı kişi sayısının aralıksız iki aydan fazla (aylık yapılan üçüncü bildirimde) 1000’in altına düşmesi,
Bu durumun nedeni araştırılarak hekimin hatası olması durumu saptanmalıdır. Otomatik olarak ilişik kesilmemelidir. Hekimin ne tür hatası olabileceği ise tanımlanmalıdır. Bu gibi durumlarda kişinin sözleşmesinin feshi yerine bir dahaki dönemde sözleşmenin yenilenmemesi söz konusu olabilir. Ayrıca kendisi dışında bir nedenle hasta sayısı 1000’in altına düşenler için alternatif yerler/çözümler SB tarafından gösterilmelidir.

b) Çalışanın, 657 sayılı Devlet Memurları Kanununun 48 inci maddesinin (A) bendinin (4), (5) ve (7) nci alt bentlerinde belirlenen şartlar ile bu Yönetmelikte belirtilen şartları taşımadığının anlaşılması veya bu şartları sonradan kaybetmesi,
c) Bu Yönetmeliğin 7 nci maddesinde belirtilen faaliyetlerde bulunulduğunun tespit edilmesi,
ç) 657 sayılı Devlet Memurları Kanununun 125 inci maddesinin (E) bendinde yer alan fiilleri işlemek veya hallerde bulunmak,
d) Kurumundan aylıksız veya ücretsiz izinli sayılanlar hakkında yüksek disiplin kurullarınca Devlet memurluğundan çıkarma veya sözleşmenin sona erdirilmesi kararı verilmesi,
e) Mücbir sebepler hariç özürsüz olarak kesintisiz 10 gün görev başında bulunmaması,
f) Sağlık sebebiyle bir sözleşme döneminde 180 günü aşan süreyle görevin ifa edilememesi durumunda sözleşme fesih edilir. Ayrıca sağlık sebebiyle 90 günü aşan görevin ifa edilememesi durumu söz konusu ise alınan sağlık raporlarının Bakanlığın belirlediği hakem hastane tarafından onaylanması gereklidir.

Gerek İşçi haklarına, gerek insan haklarına gerekse de 657 sayılı yasadaki kazanılmış haklara ayrkırı olan bu maddenin yönetmelikten çıkarılması uygun olacaktır. Aksi taktirde büyük olasılıkla hukuki itirazlara açık bir madde olarak kalacaktır.

g) Mesleği ile ilgili faaliyet gösteren özel veya tüzel şirket,kurum,kuruluş yada temsilcileri ile (medikal firmaları, ilaç firmaları, özel sağlık kuruluşları,eczane ..vb ) haksız çıkar ilişkisinde bulunmak.
Bu madde yönetmelikten çıkarılmalıdır.Bu maddede sözü edilen çıkar ilişkisnini kim tarafından nasıl saptanacağı belirsizdir. Bu gibi konular soruşturma açılarak incelenmesi ve ona göre ceza geliştirilmesi gereken durumlardır. Bu haliyle uygulanamaz. Ayrıca mevcut yönetmelik taslağının 13 b,c,ç. Maddeleri zaten mahkemelerin otomatik olarak devreye gireceği şuçları tanımlamaktadır. Bu suç oluşturacak çıkar ilişkisi ise bu maddelerde içerilmiş durumdadır. İlaç firması mümesillerinin Sağlık Kurumlarına yapacakları ziyaretlere ait düzenlemeler sadece Aile Hekimlerini içerecek şekilde değil tüm sağlık çalışanlarını kapsayacak bir şekilde Sağlık Bakanlığı tarafından tüm hekim ve Sağlık Kurumlarını içerecek bir genelge ile düzenlenmelidir.
Bu maddenin (a) ve (f) bendi dışındaki hükümleri gereğince sözleşmesi sona eren aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları bir yıl süre ile yeniden sözleşme imzalayamazlar.
Bu maddenin (ç) bendine göre sözleşmenin sona erdirilebilmesi için ayrıca Bakanlık Yüksek Disiplin Kurulunun kararı aranır.
Sözleşmenin çalışan tarafından sona erdirilmesi
MADDE 14- (1) Sözleşmeyle çalıştırılan aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları askerlik, doğum, emeklilik veya diğer sebeplerle iki ay önceden bildirmek kaydıyla sözleşmenin sona erdirilmesini talep edebilirler. Müdürlük, şartların uygun olması durumunda iki ay süreyi beklemeden sözleşmenin sona erdirilmesini kabul edebilir. Müdürlüğün kabul etmemesi durumunda bu süreyi doldurmadan görevden ayrılan personel, bir yıl süreyle sözleşmeli aile hekimi veya aile sağlığı elemanı olamaz.
Askerlik ve gebelik durumlarında Aile hekiminin mevcut ASM’sini kaybetmesini getirecek bu uygulama yerine, daha önce de telaffuz edilen “geçici aile hekimlği”nin devreye sokularak söz konusu hak kaybının önlenmesi sağlanmalıdır.

Sözleşmenin ihtaren sona erdirilmesi
MADDE 15- (1) Aşağıdaki fiilleri işleyen sözleşmeyle çalıştırılan aile hekimlerine ve ilgili durumlarda aile sağlığı elemanlarına, tespitin mülki idare amirliği, müdürlük ve sağlık grup başkanlığı tarafından yapılması halinde Vali tarafından, tespitin Bakanlık tarafından yapılması halinde Bakanlıkça, doğrudan yazılı ihtar yapılır. Bakanlıkça yapılan ihtarlar, işlem yapılmak üzere ilgili Valiliğe bildirilir.

(2) Bir sözleşme dönemi içinde, ek-2 belirtilen fiillerin işlenmesi halinde karşılığında gösterilen müeyyide puanları uygulanır. Müeyyide puanlarının 100 puanın dolması durumunda sözleşme, ilgili vali tarafından sona erdirilir.
Ceza puanı uygulaması geliştirici olmak durumundadır. Her puanın karşılığı olarak belirlenen suçların çoğu zaten varolan yasalarda ve yönetmeliklerde tanımlanmıştır. Bunun dışında kalan varsa ihtaren sözleşme feshi altına alınmalıdır. Taslakta her bir durum için uygulanması öngörülen ceza puanları keyfi ve durumun derecesiyle orantısız bir şekilde belirlenmiştir. Her bir durum, farklı denetçiler için farklı anlamlara gelebilecek biçimde yeterince açık ve somut olmayan ifadelerle belirtilmiştir. Bunların tüm denetçiler tarafından aynı biçimde anlaşılmasını sağlamak çok uzun eğitim ve saha rehberlerine ihtiyaç gösterecek, tüm bunlar eleman ve kaynak israfını beraberinde getirecektir. Denetimde birliktelik sağlansa bile uygulama çok sayıda itiraza yol açacak, zaten eleman sıkıntısı çeken ve görevlerini layıkıyla yerine getirmekte zorlanan Toplum Sağlığı Merkezleri için anormal bir işyükü getirecektir. Ceza puanı cetvelinde anılan durumların bir çoğu zaten başka şekillerde cezalandırılan eylemler olduğundan çifte cezalandırmaya yol açarak temel hukuk prensiplerinden önemli bir tanesinin ihlali anlamına gelecektir. Her bir durum ayrı ayrı incelendiğinde çok sayıda itiraz noktası ve mantık hatası içerdiği kolayca farkedilmektedir ancak işin temeli yanlış olduğundan böyle bir inceleme zaman kaybı olacaktır. CEZA PUANI UYGULAMASI VE ONUNLA İLGİLİ EKLER TASLAKTAN BÜTÜNÜYLE ÇIKARILMALIDIR.
Aile hekimleri ve aile sağlığı elemanlarına ihtar verilmeden önce savunmaları alınır. Verilen ihtarlar için ……………. 10 gün içinde yazılı olarak itirazda bulunabilirler. ……….., bu itirazlara 30 gün içinde yazılı olarak cevap verilir.
Sözleşmeleri ihtaren sona erdirilen aile hekimi ve aile sağlığı elemanları bir yıl süre ile yeniden sözleşme imzalamak üzere talepte bulunamazlar.
Aile hekimi ile aile sağlığı elemanı ekip anlayışı içinde çalışır. Aile hekimi, birlikte çalıştığı aile sağlığı elemanını yönlendirmek ve denetlemek yetkisine sahiptir. Aile hekimi, aile sağlığı elemanının görev tanımında belirtilen işleri yapmaması veya eksik yapması, meslek ilkelerine aykırı davranması, çalışma huzurunu bozucu davranışlarda bulunması, mesai saatlerine uyum göstermemesi gibi durumlarda sözleşmenin sona erdirilmesi talebiyle il sağlık müdürlüğüne teklifte bulunabilir.
Yanında sözleşmeli değil de görevlendirilmiş ASE çalıştırmak zorunda kalan hekimin durumu ne olacak?
Bu şekilde sözleşmesi sona erdirilen aile sağlığı elemanı başka bir aile hekimi ile çalışmak için başvuruda bulunabilir.
Yönetmelikte Aile hekiminden memnun olmayan ASE için de hekimi ile sözleşme feshine neden olabilecek sıkıntılar yaşanmadan hekim değiştime olanakları da tanımlanmalıdır.
Konuyla ilgili dökümanlar